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13. Juli 2021

John starb nur eine Stunde nach der Geburt wegen einer tragischen Gasverwechslung

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Vor nunmehr fünf Jahren kam es in einem australischen  Krankenhaus zu einem tragischen Tod eines Säuglings, der leicht hätte verhindert werden können. Wegen eines falschen Anschlusses wurde dem Neugeborenen Lachgas verabreicht. Seitdem läuft die Ermittlung in dem Fall, der noch immer nicht abgeschlossen ist.

Es hätte einer der glücklichsten Tage im Leben von Sonya und Youssef Ghanem sein sollen. Das Paar erwartete ihr viertes gemeinsames Kind. Am 13. Juli 2016 stellten die Mediziner*innen bei Sonya Bakterien fest, die auf eine neonatale Sepsis hindeuteten.

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Man entschied daher, den kleinen John per Kaiserschnitt auf die Welt zu bringen. Die Operation verlief gut, allerdings entdeckte man, dass sich ein Teil der Nabelschnur um seinen Hals gelegt hatte und John nicht vernünftig atmete.

Die Ärzt*innen begannen sogleich mit Maßnahmen, um seine vitalen Funktionen zu stabilisieren. Sie legten dem Neugeborenen eine Atemmaske an und schlossen diese an die Sauerstoffversorgung an. Eigentlich hätte dies dem Kleinen beim Atmen helfen müssen.

John aber reagierte nicht auf die Behandlung, sodass das Team schließlich mit Herzl-Lungen-Reanimation und Zugabe von Adrenalin um das Leben des Kleinen kämpfen musste. Tragischerweise verloren sie diesen Kampf etwa eine Stunde nach der Geburt. Die Eltern konnten ihren Sohn nur tot in die Arme schließen.

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Das medizinische Team war ebenso traumatisiert wie die Eltern, denn Johns Ableben war nicht zu erklären. Nur durch Zufall bemerkte ein*e Ärzt*in Parallelen zu einem ähnlichen Fall in Indien. Bei diesem lag das Problem an einer falschen Gaszufuhr.

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Überprüfungen im Bankstown-Lidcombe Krankenhaus in Sydney ergaben tatsächlich, dass der Zugang, aus dem Sauerstoff hätte kommen sollen, Distickstoffoxid, auch Lachgas genannt, führte.

Ermittlungen fanden heraus, dass der Zugang im Jahr vor dem Unglück gelegt worden war. Es ist üblich, bei solchen Installationen die Gaszufuhr zu überprüfen. Dies sei nicht oder nur mangelhaft geschehen. Die zuständige Firma habe nicht bemerkt, dass Leitungen falsche Bezeichnungen trugen.

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Diese Fehlmarkierungen stammten noch aus der Zeit der Erbauung des Krankenhauses in den 1990er Jahren und waren seither nicht aufgefallen. Die Leitungen seien recht komplex und mit vielen Windungen angebracht, was für die Monteure beim Einrichten der Beatmungsanlage die Übersicht sicherlich erschwerte.

Dennoch oder gerade deshalb wäre es aber essenziell gewesen, zu prüfen, welches Gas aus der Leitung ströme, hieß es in der Ermittlung. Dieser Prozess benötige weniger als 2 Minuten und hätte Johns Leben retten können. Ein weiterer Säugling, Amelia Khan, trug permanente Hirnschäden davon, als sie vor Johns Ableben ebenfalls mit dem falschen Gas beatmet wurde.

Der Verantwortliche der Installationsfirma bekannte sich schuldig und wurde mit einer Geldstrafe von 100.000 australischen Dollar (etwa 63.000 Euro) belegt. Die Ermittlungen dauern jedoch noch immer an.

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